Tăng cường công tác giám định, quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT

Đây là nhấn mạnh của Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa tại hội nghị giao ban trực tuyến toàn ngành về công tác giám định chi phí KCB BHYT, chia sẻ thông tin về các điểm mới trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngay sau khi được Quốc hội thông qua, diễn ra chiều ngày 28/11.

Hội nghị kết nối tới BHXH cấp tỉnh và cấp huyện trên toàn quốc, nhằm nâng cao hiệu quả quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chủ trì Hội nghị giao ban trực tuyến toàn ngành về công tác giám định chi phí KCB BHYT.

Đã sử dụng hết 95,4% dự toán chi khám chữa bệnh BHYT

Báo cáo tại hội nghị, Ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết, tính đến hết tháng 10, toàn quốc đã sử dụng hết 95,4% dự toán chi khám chữa bệnh BHYT năm 2024. Đặc biệt, có 12 tỉnh, thành phố đã sử dụng trên 100% dự toán năm 2024 như: Tây Ninh vượt 11,4%, Trà Vinh vượt 6,4%, Bình Định vượt 5,2%, Quảng Nam vượt 4,7%, TP. Cần Thơ vượt 2,4%, Quảng Bình vượt 2,3%, Đắk Lắk vượt 2%, Sơn La vượt 1,9%, Tuyên Quang vượt 1,5%, Sóc Trăng vượt 1,4%, Bình Thuận vượt 0,8% và Tiền Giang vượt 0,3%.

Tỷ lệ sử dụng dự toán tăng cao do sự gia tăng số lượt bệnh nhân cũng như số chi khám chữa bệnh BHYT. Đặc biệt, ngay cả trong mức gia tăng này cũng có sự chênh lệch rất lớn. Cụ thể: Nếu như số lượt khám chữa bệnh BHYT tăng 5,8%, thì số chi tăng 15,9% so với cùng kỳ năm 2023. Trong cơ cấu chi phí, mức chênh lệch cao nhất so với cùng kỳ năm trước là tiền giường - chiếm 15,8% trong tổng chi khám chữa bệnh BHYT. Số chi tiền thuốc có mức tăng xếp thứ 2 trong cơ cấu 7 yếu tố chi phí, nhưng chiếm tỷ trọng cao nhất với 31,3% tổng chi khám chữa bệnh BHYT… Cũng trong năm 2024, tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú có xu hướng tăng cao (bình quân toàn quốc là 10,2%), trong đó, tại nhiều địa phương có tỷ lệ lên tới trên 20% (Lào Cai), 19,7% (Hà Giang) và 17,8% (Sơn La)...

Đề cập nhiệm vụ giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT từ nay đến hết năm 2024, Ban Thực hiện chính sách BHYT đề xuất một số giải pháp cần được triển khai đồng bộ từ trung ương đến địa phương. Theo đó, về phía BHXH Việt Nam, trên cơ sở dữ liệu tổng hợp, thực hiện phân tích cơ cấu mua sắm và sử dụng thuốc; cảnh báo các loại vật tư y tế sử dụng nhiều, giá cao cần yêu cầu thương thảo như stent động mạch vành, dây truyền, kim luồn…

Bên cạnh đó, tiếp tục đẩy mạnh phân tích, cung cấp cho BHXH các tỉnh những cảnh báo về chỉ số chi khám chữa bệnh BHYT gia tăng bất hợp lý, đặc biệt là các phân tích chuyên sâu, mang tính đặc thù của từng cơ sở khám chữa bệnh; cùng với tiếp tục đẩy mạnh hỗ trợ thực hiện giám định chuyên đề; tổng hợp các sai phạm thường gặp, có tính hệ thống, lặp đi lặp lại phát hiện qua công tác thanh tra, kiểm tra để thông báo cho các tỉnh, làm cơ sở tham mưu, kiến nghị phối hợp hoặc chuyển cơ quan điều tra xử lý sai phạm theo quy định.

Còn đối với BHXH các địa phương, yêu cầu cần nhận diện được các vấn đề phải thực hiện kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT của tháng cuối năm 2024; nâng cao trách nhiệm của BHXH các tỉnh trong việc xác định số tăng chi phí bình quân không điều chỉnh của từng cơ sở khám chữa bệnh theo từng tháng. Đồng thời, yêu cầu thường xuyên giám sát các thông tin cảnh báo và các thông tin khác trên hệ thống thông tin giám định BHYT để phân tích, đánh giá và tập trung giám định, tổ chức làm việc với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

BHXH các địa phương cũng cần chủ động phối hợp với Sở Y tế; thường xuyên báo cáo UBND cấp tỉnh về tình hình khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn, nhất là các cơ sở khám chữa bệnh có chỉ số chi tăng cao nhưng không thực hiện điều chỉnh để chỉ đạo Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh BHYT nghiêm túc điều chỉnh theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP; thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định dịch vụ kỹ thuật, cận lâm sàng, vật tư y tế… nhằm tăng cường phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; xây dựng kế hoạch làm việc trực tiếp với các cơ sở còn có tình trạng gia tăng chi phí cao, từ chối thanh toán các chi phí khám chữa bệnh BHYT không hợp lý, không đúng quy định.

Báo cáo tổng hợp của Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT cũng chỉ ra một số vấn đề đáng quan tâm trong chi phí khám chữa bệnh BHYT như: Một số dịch vụ kỹ thuật chiếm tỷ trọng và số gia tăng lớn trong 10 tháng năm 2024; tình trạng chỉ định chụp MRI tăng cao với mức tăng gấp 2-4 lần so với năm trước tại một số địa phương và cơ sở y tế; có trường hợp PKĐK tương đương hạng 3 có chi phí bình quân ngoại trú cao hơn tại bệnh viện, thậm chí cao hơn bệnh viện hạng 1 và 2; chi dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền và phục hồi chức năng chiếm tỷ lệ cao so với số chi dịch vụ kỹ thuật toàn quốc…

Để kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT, Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT sẽ tiếp tục căn cứ thông tin cảnh báo trên hệ thống thông tin giám định BHYT, từ đó kịp thời cảnh báo các chỉ tiêu gia tăng chi khám chữa bệnh BHYT tới các cơ sở khám chữa bệnh. Đồng thời, trên cơ sở các nội dung gia tăng chi phí đã nêu trên, đề nghị BHXH các tỉnh tiếp tục rà soát, phân tích nguyên nhân gia tăng chi phí (chi phí thuốc, chỉ định cận lâm sàng, chỉ định vào điều trị nội trú…).

Tăng cường công tác giám định, đảm bảo sự công bằng

Tại Hội nghị, đại diện BHXH các địa phương đã trao đổi thực trạng thực hiện công tác quản lý, giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn. Đồng thời, chia sẻ các khó khăn, vướng mắc và đề xuất giải pháp tháo gỡ trong thời gian tới…

Tăng cường công tác giám định, quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Các kết quả tổng hợp cho thấy, dự kiến số chi khám chữa bệnh BHYT năm nay vượt dự toán, một số tỉnh hiện đã vượt dự toán và dự báo sẽ vượt dự toán ở mức cao. Nhận định rõ vấn đề này, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu BHXH các địa phương cần tăng cường công tác giám định, đảm bảo sự công bằng, thanh toán đúng quy định, quản lý chi khám chữa bệnh BHYT hiệu quả và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT; đồng thời khẩn trương giám định để quyết toán đúng thời hạn quy định, thực hiện tạm ứng đúng quy định trên cơ sở dự toán và nguồn được giao...

Đặc biệt, tại Hội nghị này, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hoà đã thông tin đến hệ thống toàn ngành BHXH Việt Nam về những điểm mới trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT vừa được Quốc hội thông qua (chiều 27/11/2024). Đồng thời lãnh đạo BHXH Việt Nam cũng lưu ý một số nội dung mới trong Luật gắn với nhiệm vụ trực tiếp của ngành BHXH mà BHXH các địa phương cần quan tâm nghiên cứu, sẵn sàng tổ chức triển khai hiệu quả khi Luật có hiệu lực.

Theo đó Luật BHYT sửa đổi lần này có nhiều điểm mới liên quan đến đối tượng tham gia BHYT, quy định khám chữa bệnh BHYT, mức hưởng BHYT khi thực hiện thông cấp khám chữa bệnh BHYT; cơ chế thanh toán thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển giữa các cơ sở khám chữa bệnh, trách nhiệm của Bộ Y tế trong rá soát và cập nhật thường xuyên phác đồ điều trị, cấp thẻ BHYT điện tử…

Theo Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa, nhiều nội dung sửa đổi đã đồng bộ với Luật BHXH, Luật khám chữa bệnh và nhiều kiến nghị của BHXH Việt Nam đã được tiếp thu. Cụ thể như, sửa đổi toàn diện tại Điều 12 của Luật BHYT hiện hành về đối tượng, phương thức đóng, mức đóng…; sửa đổi, bổ sung quy định Bộ Y tế đánh giá sự hợp lý của dịch vụ khám chữa bệnh, đây là cơ sở để ngành BHXH Việt Nam thực hiện công tác giám định hiệu quả; quy định về ứng dụng CNTT, liên thông và sử dụng kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng giữa các cơ sở KCB để giảm chi phí và công sức cho người bệnh cũng như quỹ BHYT…

Để việc triển khai Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT được kịp thời và hiệu quả (một số điều khoản có hiệu lực ngay từ 1/1/2025), Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam chủ động kế hoạch triển khai như: Tổ chức tập huấn cho BHXH các địa phương, tham gia xây dựng nghị định, thông tư hướng dẫn thực hiện…

Trà Vũ