Tăng cường phòng, chống lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Ảnh minh họa.

Theo đó, tại Công văn số 449/BHXH-TTKT, BHXH TP. Hà Nội yêu cầu thủ trưởng, giám đốc các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn cần tăng cường kiểm tra, chỉ đạo, nghiêm cấm các hành vi gian lận BHYT quy định tại khoản 1, Điều 215 Bộ luật Hình sự.

Cụ thể: Việc lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; việc giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ BHYT trái quy định.

Ngoài các hành vi trên, BHXH TP. Hà Nội đã chỉ rõ một số hành vi khác như: Lập hồ sơ bệnh án khống là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT, nhưng họ không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ (theo Điểm a, Khoản 1, Điều 215 của Bộ luật Hình sự).

Cụ thể, kê đơn thuốc khống là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT nhưng không có việc sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn thuốc cho người có thẻ BHYT (theo Điểm a, Khoản 1, Điều 215 Bộ luật Hình sự). 

Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với Quỹ BHYT (theo Điểm a, Khoản 1, Điều 215 Bộ luật Hình sự).

Giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ BHYT không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT của người khác để hưởng chế độ BHYT trái quy định (theo Điểm b, Khoản 1, Điều 215 Bộ luật Hình sự).

Thẻ BHYT được cấp khống là những thẻ BHYT do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người không đóng hoặc không thuộc diện được các tổ chức, nguồn quỹ khác đóng BHYT theo quy định (theo Điểm b, Khoản 1, Điều 215 Bộ luật Hình sự)...

Cũng tại Công văn số 449/BHXH-TTKT, BHXH TP. Hà Nội đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh BHYT năm 2022 thực hiện nghiêm túc hơn việc trích chuyển ngay dữ liệu khám chữa bệnh lên Hệ thống thông tin giám định BHYT sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc đợt điều trị nội trú (theo quy định tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT). Nếu cơ sở khám chữa bệnh BHYT nào không đảm bảo đầy đủ quyền lợi cho người bệnh BHYT thì phải hoàn trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

Đồng thời, BHXH TP. Hà Nội yêu cầu BHXH các quận, huyện, thị xã, Phòng Giám định BHYT 1 và Phòng Giám định BHYT 2 phải chủ động phối hợp các cơ sở KCB BHYT đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và tăng cường phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Theo BHXH TP. Hà Nội, hiện nay, BHXH thành phố đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 182 cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến Trung ương đến tuyến y tế cơ sở, trong đó có 25 bệnh viện tuyến Trung ương, 47 bệnh viện tuyến thành phố, 39 bệnh viện tuyến huyện, 33 trung tâm y tế, 25 phòng khám đa khoa và 21 y tế cơ quan, đơn vị.

Trong năm 2021, Hà Nội có 8.602.318 lượt khám chữa bệnh BHYT, bằng 80,5% so với cùng kỳ năm 2020. Số chi khám chữa bệnh BHYT là 15.723.961 triệu đồng, bằng 85,8% so với cùng kỳ năm 2020, đảm bảo trong dự toán Thủ tướng Chính phủ giao. Tuy nhiên, chi phí bình quân cho một lượt khám ngoại trú năm 2021 là 630.496 đồng, tăng 11,4% so với năm 2020; chi phí bình quân cho một đợi điều trị nội trú là 8.907.780 đồng, tăng 7,2% so với năm 2020.

Gia Linh