BHXH Lai Châu nỗ lực để đảm bảo cao nhất các quyền lợi của người thụ hưởng

Theo đại diện lãnh đạo BHXH tỉnh Lai Châu, chính sách BHYT, BHXH là 2 chính sách lớn trong hệ thống an sinh xã hội, có độ phổ quát đến mọi đối tượng. Vì thế các đối tượng lợi dụng “kẽ hở” của pháp luật để thực hiện hành vi trục lợi BHXH, BHYT là điều không thể tránh khỏi và với tính chất ngày càng đa dạng, tinh vi. Tại tỉnh Lai Châu, tình trạng trục lợi quỹ BHYT thường xảy ra ở một số trường hợp: Đối với người bệnh, sử dụng thẻ BHYT của người khác để đến các cơ sở khám chữa bệnh. Trong đó có một số ít trường hợp do không hiểu quy định về khám chữa bệnh BHYT, có thẻ BHYT nhưng bị mất, rách hoặc khi cần đến cơ sở y tế để khám bệnh nhưng không tìm thấy thẻ BHYT của mình đã sử dụng thẻ BHYT của người khác để khám chữa bệnh.

Tăng cường kiểm tra, rà soát tại các cơ sở y tế trên địa bàn.

Bên cạnh đó, người có thẻ BHYT và có tham gia các loại bảo hình bảo hiểm nhân thọ khác đến cơ sở y tế khám bệnh và đề nghị được lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú để thanh toán quyền lợi bảo nhiểm nhân thọ; các khoa điều trị của cơ sở y tế thì thanh toán BHYT đối với các chi phí thuốc, vật tư y tế, ngày, giường điều trị...

Về phía các cơ sở y tế, từ khi các cơ sở khám chữa bệnh được giao tự chủ về tài chính và quy định quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ y tế (số lượng dịch vụ, số ngày nằm viện) hoàn toàn phụ thuộc vào chỉ định của thầy thuốc mà thiếu các quy trình, quy chuẩn về chuyên môn, hướng dẫn điều trị…tạo áp lực gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh; dẫn đến tình trạng chỉ định bệnh nhân vào viện nội trú cả với các bệnh nhân nhẹ có thể khám cấp thuốc ngoại trú; kéo dài ngày điều trị; chỉ định rộng rãi, vượt quá mức cần thiết đối với các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh... Tình trạng này đang ngày càng gia tăng tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh.

Từ đầu năm 2023 đến nay, bộ phận giám định BHXH tỉnh đã từ chối thanh toán và thu hồi các chi phí khám chữa bệnh không đúng quy định tại các cơ sở khám chữa bệnh với số tiền 2.500 triệu đồng. Kiểm tra xác minh, kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử phạt đối với 12 trường hợp vi phạm quy định về sử dụng thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh nhằm trục lợi quỹ BHYT, số tiền từ chối thanh toán: 28 triệu đồng. Số tiền thu hồi về quỹ BHYT là hơn 6 triệu đồng. Số tiền xử phạt đã nộp về ngân sách nhà nước 9 triệu đồng.

Trước tình trạng trên, nhằm tăng cường công tác kiểm tra, giám sát lĩnh vực BHYT, BHXH, BHXH tỉnh đã tích cực phối hợp với các sở, ngành, các tổ chức đoàn thể liên quan chủ động tham mưu Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh trong công tác lãnh đạo, chỉ đạo và các giải pháp thực hiện chính sách BHYT. Đồng thời, ban hành các văn bản triển khai thực hiện chính sách, chế độ BHYT trên địa bàn tỉnh. Từ việc đẩy mạnh công tác tuyên truyền phát triển người tham gia BHYT, phát hành thẻ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh, quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT (tính đến tháng 2 năm 2024, toàn tỉnh có hơn 425.000 người tham gia BHYT, chiếm khoảng 86% dân số của tỉnh).

Cùng với đó, duy trì công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT, trọng tâm là quyền, trách nhiệm của người tham gia. Thường xuyên đổi mới về nội dung, hình thức, phương pháp thực hiện, phát huy ưu thế của các hình thức truyền thông hiện đại, bảo đảm thiết thực, hiệu quả, đúng đối tượng, đúng trọng tâm, trọng điểm.  Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện nghiêm Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện. Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện chuyển dữ liệu khám chữa bệnh BHYT lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị của bệnh nhân. Thực hiện đầy đủ quy trình giám định theo quy định của BHXH Việt Nam.

Tích cực tuyên truyền tới người dân các chính sách về BHXH, BHYT.

Bên cạnh việc thực hiện giám định điện tử thông qua hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH cũng tăng cường công tác giám định tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT thông qua kiểm tra, đối chiếu bảo đảm đúng người, đúng bệnh; kiểm tra bệnh nhân nằm viện nội trú trong và ngoài giờ hành chính hoặc xác minh thông tin khám chữa bệnh của bệnh nhân tại nơi cư trú. Bám sát, theo dõi chặt chẽ các cảnh báo trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và giám định chuyên đề do Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến thông báo để có biện pháp xử lý kịp thời.

Thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra chuyên đề, đột xuất tại các cơ sở y tế, đơn vị sử dụng lao động, chú trọng tại các đơn vị có dấu hiệu bất thường. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý, giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT. Thường xuyên quán triệt viên chức, người lao động thuộc cơ quan BHXH tỉnh được phân công thực hiện công tác giám định khám chữa bệnh BHYT nâng cao tinh thần trách nhiệm, chấp hành nghiêm các quy định của Luật BHYT và quy trình giám định do BHXH Việt Nam ban hành.

Để nâng cao chất lượng công tác giám định, tránh tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, trong thời gian tới, BHXH tỉnh Lai Châu sẽ tiếp tục tăng cường công tác giám định BHYT. Tăng cường phối hợp với cơ sở y tế trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt là sử dụng căn cước công dân gắn chíp và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT. Kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa, phòng. Xây dựng kế hoạch giám định đột xuất tại các Trạm Y tế xã, đặc biệt đối với Trạm Y tế có số lượng khám chữa bệnh BHYT và cấp Giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH nhiều. Đôn đốc cơ sở y tế kịp thời gửi dữ liệu khám chữa bệnh BHYT lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam.

Đồng thời thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu của ngành trên hệ thống giám sát để phân tích, đánh giá, xác định rõ cơ sở khám chữa bệnh có tình trạng gia tăng chi phí khám chữa bệnh bất thường, không hợp lý; tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật; tăng chỉ định vào điều trị nội trú; ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý; tình trạng thu gom người bệnh. Tăng cường công tác thẩm định xét duyệt các hồ sơ đề nghị hưởng chế độ BHXH: ốm đau, thai sản… Nỗ lực để đảm bảo cao nhất các quyền lợi của những người tham gia BHYT, ngăn chặn kịp thời các hành vi trục lợi để quỹ BHYT chi trả đúng người, đúng bệnh.

Hà Anh