BHXH Việt Nam kiểm soát chi phí, đảm bảo tính bền vững của quỹ BHYT

30/06/2017, 14:28

BHXH Việt Nam kiểm soát chi phí, đảm bảo tính bền vững của quỹ BHYT - Trong những tháng đầu năm 2017, Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh, thành phố đã chủ động, tích cực triển khai nhiều giải pháp, hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa danh mục, liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế (BHYT), chia sẻ thông tin với Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh để kịp thời chỉ đạo công tác tin học hóa khám chữa bệnh BHYT...

Ngành BHXH hướng tới hệ thống an sinh xã hội bền vững. Ảnh minh họa

Hiệu quả từ hệ thống giám định bảo hiểm y tế điện tử

Hệ thống thông tin giám định BHYT giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.

Hệ thống thông tin giám định BHYT giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán, như: Kéo dài ngày nằm viện: Bệnh nhân Phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần BV Mắt Thanh Hóa (7,1 ngày), BV Mắt Thái Nguyên (6,3 ngày), BV Mắt Sơn La (7,5 ngày), chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng; Thanh toán thừa các dịch vụ Đo công suất thủy tinh thể nhân tạo, siêu âm chẩn đoán, siêu âm đo trục nhãn cầu: BV Mắt Thanh Hóa, BV Mắt Nghệ An; Chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật: Cholesterol (BV Mắt Thanh Hóa), Bộ mỡ (TTYT huyện Đầm Hà, Quảng Ninh), xét nghiệm HbA1C dưới 3 tháng, thanh toán thừa các DVKT đã kết cấu trong giá dịch vụ... số tiền trên 1 tỷ đồng; Thanh toán thừa 5 dịch vụ đồng thời với xét nghiệm khí máu tại 1 bệnh viện: 1,19 tỷ đồng.

Thực hiện BHYT toàn dân là quan điểm nhất quán của Đảng trong thời kỳ đổi mới. Ảnh: PV

Hệ thống cũng thống kê, phát hiện các chênh lệch giá cùng một mặt hàng thuốc do cùng một công ty cung ứng và được cơ sở y tế lựa chọn thuốc giá cao để sử dụng (quý 1/2017 chênh lệch giữa sử dụng Cefrtriaxone 2g và 1g lên tới 10,5 tỷ đồng).

Kết nối và liên thông dữ liệu cũng đã giúp phát hiện, thống kê nhiều “kỷ lục” số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Với 4 tháng đầu năm 2017 có 2.776 người đi khám bệnh từ 50 lần trở lên, với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng. Một số trường hợp cụ thể như: Bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội - TP . Hồ Chí Minh): khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP . Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...

Hay trường hợp của bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình - Sóc Trăng): từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng; Ông Nguyễn Văn N (đối tượng hộ nghèo - Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017, điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng với số tiền trên 11 triệu đồng; Ông Nguyễn Văn H (hưu trí): khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phí 30.880.994đ, mỗi ngày tại 2-3 cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lí khác nhau: tăng huyết áp, bệnh hô hấp... Cao điểm nhất, trường hợp ông Triệu V (Bạc Liêu) trong 4 tháng đầu năm 2017 đã đi khám bệnh hơn 100 lần tại 4 cơ sở y tế, được kê 112 loại thuốc với tổng số trên 4.000 viên thuốc...

BHYT tự nguyện mang lại nhiều quyền lợi cho người dân trong khám, chữa bệnh. Ảnh: PV

Ngăn chặn trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT

Để tăng cường kiểm soát quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT, ngăn chặn trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, BHXH Việt Nam đang kiến nghị Bộ Y tế, có chế tài để BHXH Việt Nam được tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế có dấu hiệu lạm dụng quỹ. Tới đây, BHXH Việt Nam sẽ cùng với Bộ Công an tổng kết 5 năm công tác phối hợp, đưa ra các chế tài phù hợp cho các hành vi vi phạm. Đặc biệt, một giải pháp được BHXH Việt Nam đặc biệt chú trọng trong giai đoạn hiện nay là đẩy mạnh, tăng cường hơn nữa hiệu quả Hệ thống thông tin giám định BHYT, thực hiện BHYT điện tử.

Bên cạnh đó là giao dự toán kinh phí KCB 2017 dựa trên số thực thu BHYT cho từng địa phương, tăng quyền chủ động của cơ sở KCB, Sở Y tế, chính quyền địa phương trong sử dụng Quỹ và chịu trách nhiệm cân đối quỹ KCB BHYT. Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tin tưởng, với sự ủng hộ và đồng thuận của cả hệ thống chính trị đã tạo nên thành công trong phát triển đối tượng tham gia BHYT, sẽ là động lực để BHXH Việt Nam tiếp tục làm tốt công tác kiểm soát chi phí, đảm bảo tính bền vững của quỹ BHYT./.

Huy Long

Bình luận